Sres. JOCKEY CLUB A.C.

1. Origen de fondos: declaro que los fondos depositados o que se depositen en la Cuenta Hípica (TELETURF) de mi titularidad, son de origen lícito y provenientes de mi actividad lícita que desarrollo como:

2. Persona Expuesta Políticamente (PEP): en cuanto a encontrarme incluido y/o alcanzado en la Nómina de Personas Expuestas Políticamente, aprobada por la UIF, que se adjunta a la presente (ver adjunto) y he leído, declaro que SÍNO me encuentro incluido/alcanzado.
   Si es afirmativo, indique su condición de la nómina de PEP:

3. Sujeto Obligado Registrado ante la UIF: en cuanto a encontrarme personalmente registrado ante la UIF como Sujeto Obligado enumerado en el art. 20 de la Ley 25.246, declaro que SÍNO me encuentro registrado.
   En caso afirmativo indique el régimen:

Nombre:

Apellido:

Nacionalidad:

Lugar de nacimiento:

Tipo de documento: —Por favor, elige una opción—DNICIPASAPORTE ARGENTINOPASAPORTE EXTRANJERO

Número de documento:

País de emisión:

Autoridad de emisión:

CUIT / CUIL / CDI: —Por favor, elige una opción—CUITCUILCDI

Número:

Estado civil: —Por favor, elige una opción—SOLTERO/ACASADO/AVIUDO/A

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Complete los siguientes datos del Cónyuge:

Nombre del cónyuge:

Apellido del cónyuge:

Tipo de documento del cónyuge: -DNICIPASAPORTE

Número de documento del cónyuge:

Lugar:

Fecha actual:

Email:

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DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS PRECEDENTEMENTE SON CORRECTOS, COMPLETOS Y FIEL EXPRESIÓN DE LA VERDAD